Bolesti i stanja

Bol u grudima

Nelagodnost (bol) u grudima je jedan od najčešćih izazova za ljekare u ordinaciji ili urgentnom centru. Kada se se kaže da neko ima bol u grudima, prvo stanje na koje doktor (a i pacijent) pomisli  je ishemijski (bol porijekla radi manka kiseonika) – anginozni bol, odnosno bol koji se javlja kod koronarne bolesti, odnosno angine pektoris (stabilne ili nestabilne) i akutnog infarkta miokarda. 

Međjutim bolova u grudima ima raznih, kako po karakteristikama samog bola, tako i po uzroku bola. U nekim slučajevima težina bola u grudima ne korelira sa težinom bolesti, patoanatomskom podlogom, patofiziološkim slijedom događaja i najtežim komplikacijama. 

S druge strane, nekada najdetaljnija anamneza i pregled pacijenta ne omogućavaju sigurno donošenje odluke o pravoj prirodi bola. Bol u grudima čak i kod bolesnika sa koronarnom bolešću ne mora neminovno da znači anginu pektoris. Poteškoće u dijagnostici bola u grudima rastu sa atipičnim anginoznim bolovima uz normalan fizikalni, elektrokardiografski i ehokardiografski nalaz u miru. Ostaje činjenica da je ponekad korektna interpretacija bola u grudima gotovo nemoguća.

Tipičan anginozni bol ima strogo definisane karakteristike: kvalitet, trajanje, lokalizaciju, propagaciju bola i propratne simptome. 

  • tup bol, često se opisuje kao kao stezanje, pritiskanje, pečenje, žarenje, paljenje;
  • trajanja do 10 min u kontinuitetu, a može i duže;
  • lokalizovan iza grudne kosti na većoj površini (obično je širine jednog ili čak dva dlana);
  • Levinov znak pacijent lokalizuje bol u grudima pokazujući pesnicom grudnu kost;
  • često se propagira u vrat, ramena, ruke, leđa (između plećki) ili stomak (ali nikad ispod pupka);
  • najčešće je praćem preznojavanjem (“hladnim znojem”), povraćanjem, mučninom iIi retko, gubitkom svijesti;

U 20 % slučajeva tegobe mogu biti atipične, u vidu bola u predjelu želuca, bola u grudima pleuralnog tip (tipa probadanja u grudima) ili samo otežanog disanja. Atipične tegobe su češće kod starijih pacijenata (>75 god), pacijenata sa hroničnim i pacijenta sa više dijagnostikovanih oboljenja.

Širenje bola kod angine pektoris.

Kardijalni neishemijski bol

Može se javiti u sljedećim stanjima: 

  1. disekantna aneurizma aorte: Bol je obično iznenadan, oštar, cepajući, razdirući, može da se širi u leđa ili trbuh, već prema putu disekcije. Pojačava se u intenzitetu sa dužinom trajanja. Oko 20% bolesnika može da ima gubitak svesti. Ne mijenja intenzitet sa disanjem, kretanjem, pritiskom na bolno mjesto, masiranjem. Češće se javlja kod osoba sa neregulisanim povišenim krvnim pritiskom.
  2. plućna tromboembolija: Bol je obično tipa probadanja, pojačava se pri udisanju vazduha, ali mnogo upadljiviji simptomi kod ovog oboljenja su naglo nastalo, intenzivno gušenje, ubrzano disanje, ubrzan rad srca, plavičasta prebojenost usana i perifernih dijelova tela i pad krvnog pritiska, što zavisi od stepena težine bolesti. Često se javlja nakon dugotrajnog ležanja, nakon ortopedskih, ali i drugih hirurških operacija, kod postojanja tumora ili tromboembolijske bolesti u porodici -nasljeđe
  3. akutni miokarditis (upala srčanog mišića) i perikarditis (upala srčane maramice): Također je oštrijeg karaktera, tipično se mijenja sa  promjenom položaja. Dodatna anamneza (naročito podatak o prethodnoj neadekvatno liječenoj infekciji), fizikalni pregled i EKG, ultrazvuk srca, laboratorijske analize: srčani enzimi, olakšavaju diferencijalnu dijagnozu.
  4. srčane mane (aortna stenoza, prolaps mitralne valvule): Bol kod aortne stenoze može u potpunosti imitirati anginozni bol. Kod prolapsa mitralne valvule bol se obično javlja u miru, oštar je, ne širi se van mesta javljanja. Dijagnoza se postavlja relativno lako ultrazvučnim pregledom srca.
  5. hipertenzivna kriza ili neregulisan krvni pritisak: Bol je sličan anginoznom bolu, javlja se samo kada je pritisak povišen i prestaje sa normalizacijom krvnog pritiska. Također može prestati i primjenom nitroglicerina koji također snižava vrijednost krvnog pritiska, pa ga pacijent često može pomiješati sa anginoznim bolom. U postavljanju dijagnoze od pomoći može biti 24h Holter monitorin krvnog pritiska.
  6. poremećaji srčanog ritma: Ako duže traju, mogu imitirati anginozni bol. Ekstrasistole (“srčani preskoci”) češće ventrikularne (komorne), mogu se osjetiti kao kratak bol u grudima. Dijagnoza se postavlja relativno lako EKG-om ili 2 h Holter monitoringom EKG-a.
Aneurizma predstavlja proširenje aorte sa slabljenjem njenog zida, a što može dovesti do pucanja (disekcije).

Nekardijalni uzroci bola u grudima

  • Intratorakalni utroci – pneumothorax (prnuće plućne maramice), pleuritis (upala plućne maramice), pneumonia (upala pluća), apsces pluća, tumori pluća i procesi u sredogruđu i dr.

Pleuralni bol se karakteriše vezom sa respiratornim ciklusom i položajem tela. Bolesnik obično leži na strani gde se javlja bol, da bi imobilisao taj dio, ali nisu rijetki izuzeci da bolesnici tvrde da ne mogu da legnu na stranu koja ih boli. Takođe, u fazi bola pacijent diše plitko, jer duboki udah pogoršava bol. Kod pneumotoraksa bol može biti iznenadan, oštar, npr. poslije kašlja, praćen otežanim disanjem, a ponekad pacijenti imaju osećaj da im je prije početka bola “nešto puklo u grudima”. 

  • Neuromuskularni i koštani uzroci: sindrom gornje aperture thorax-a, sindrom Tietze (kostosternalni sindrom ili kostohondritis), herpes zoster, inflamatorni ili degenerativni procesi na kičmenom stubu, zgloba ramena, lakta, prelom rebara i dr.

Pacijenti obično imaju prethodnu istoriju sličnog bola i vratnu spondilozu. Bol je površinski (kožnog tipa), može se lokalizovati, osetljiv je na dodir, a može se npr. ublažiti masažom, može se pogoršavati pri dubokom udahu, ali ne i pri povećanom fizičkom naporu. Javlja se u i sklopu herpes zoster infekcije koja se ponekad razjasni tek poslije pojave promjena na koži.

  • Bolesti jednjaka (GERB, ezofagitis), gastritis, ulkusna bolest, hiatus hernija;

Mogu nekada dati bol upredjelu želuca koji se širi po grudima. Bolovi takvog tipa mogu se vidjeti i kod miokardnog infarkta dijafragmalne lokalizacije, te je tu diferencijalna dijagnostika veoma značajna. Nekada i bol porijekla žučne kese, jetre ili pankreasa može da imitira bol u grudima. Ovo je naročito važno zato što se kod nekih bolesnika u momentu bola jave i promene u T talasu na EKG-u, što još više može da zavara u smislu srčanog (kardijalnog) porijekla.

  • Psihogeni uzroci

Bol u grudima kod psihijatrijskih poremećaja, obično se javlja u epizodama paničnih napada, ali može se javiti i kod depresivnih ili anksioznih stanja. Veoma često se bol u grudima koji imitira anginoznu bol javlja kod depredivnog sindroma. Uobičajeno postoji pozitivna istorija za psihijatrijsko oboljenje ali nerijetko i ne, pa se u praksi često pogrešno liječe.

Iz svega navedenog, bol u grudima može biti čest simptom mnogih bolesti kako u grudnom košu, tako i abdomenu. Često je indikativan pri uzimanju iscrpne anamneze, posebno ako je u pitanju tipičan anginozni bol, ali u diferencijalnoj dijagnozi bola u grudima, u cilju postavljanja prave dijagnoze pored anamneze služimo se i drugim raspoloživim dijagnostičkim postupcima: klinički pregled, EKG, RTG grudnih organa, laboratrijske analize: biohemijske analize, upalni parametri, ultrazvučni pregled srca i/ili trbuha i druge sofisticiranije procedure (CT, MR, koronarografija, perfufuziona scintigrafija).

OCIJENITE OVAJ ČLANAK:
Sending
User Review
4.5 (4 votes)
Dejan Dragišić

Dejan Dragišić

Dr. med. Dejan Dragišić, specijalista pneumoftiziolog. Zaposlen u dispanzeru za plućne bolesti i tuberkulozu u JU Dom Zdravlja Sarajevo. Primarno polje interesa alergologija, imunologija, astma i hronična opstruktivna plućna bolest kao i opšta pulmologija.