Prvi šire upotrebljavani intragastrični balon je Garren-Edwards gastrični balon (GEGB) koji je odobren za upotrebu u Sjedinjenim Američkim Državama 1985. godine, kao pomoćni način za terapiju u pristupu tretmanu debljine. GEGB je konstruisan kao poliuretanski cilindar sa samozaptivajućim ventilom kroz koji je bio ubačen kateter za insuflaciju zrakom. U drugom dijelu 80-tih godina XX vijeka, nekoliko studija je pokazalo da su dijeta i modifikacije životnog stila, jednako efikasni kao kao GEGB u produkciji gubitka na težini.
Nedostaci GEGB su naknadno otklonjeni od strane drugih proizvođača. Nasuprot GEGB koji je imao oštre rubove i neravnu površinu, Bioenterics intragastrični balon (BIB) je elastični, mekani, silikonski balon koji se puni fiziološkom otopinom u zapremini od 400 do 700 ml. Korištenje BIB-a je u naknadnim kliničkim iskustvima značajno smanjilo broj komplikacija i danas predstavlja kamen temeljac u terapiji gojaznosti intragstričnim balonom.
Na kojim principima funkcioniše tretman IG balonom?
Holecistokinin (HCK) je bitan regulatorni hormon umiješan u osjećaj sitosti, a koji ima značajnu ulogu u fiziološkom efektu intragastričnog plasmana balona. Holecistokinin se proizvodi u dvanaestopalačnom crijevu nakon glavnog stimulusa kojeg čini prisustvo proizvoda varenja u želucu, poglavito masti i proteina, a njegovo lučenje je stimulisano i širenjem želuca samom zapreminom unešene hrane (gastrična distenzija). Uz ostala njegova djelovanja, HCK usporava pražnjenje želuca i uzrokuje piloričnu konstrikciju – odnosno zatvara “ventil” koji brani prolazak hrane iz želuca ka dvanaesniku.
Pokazano je da infuzija HCK u kombinaciji sa gastričnom distenzijom, značajno reducira unos hrane u ljudi. Dodatno, osjećaj sitosti je uslovljen gastričnom distenzijom i volumenom želuca; i u ljudi i u životinja, kratkotrajna količina hrane koju jedinka unese je direktno više povezana sa težinom i volumenom hrane nego sa energijskim kvalitetima iste (kaloričnost). Mehanička distenzija balona na volumen veći od 400 ml za vrijeme obroka, značajno umanjuje oralni unos hrane, a čini se da i manje zapremine mogu imati sličan efekat.
Osim HCK i drugi neurohumoralni faktori/hormoni su uključeni u kontrolu osjeta gladi i gastričnog pražnjenja, poglavito grelin, leptin, te pankreatični polipeptid. Signali iz želuca koji se prenose ka centralnom nervnom sistemu putem vagusnog živca iz aktiviranih želučanih receptora osjetljivih na rastezanje su takođe još jedan od mehanizama kojima se objašnjava povećana sitost nakon implantacije IG balona.
Kome se može plasirati IG balon?
Intragastrični balon je minimalno invazivan i vrijedan metod za tretman gojaznosti i srodnih stanja. Koristi se za postizanje gubitka težine u pretilih osoba, generalno onih sa BMI (indeks tjelesne mase – Body Mass Index) preko 35 kg/m2 ili 30 kg/m2 sa određenim komorbiditetima. Intragastrični balon može imati različitu ulogu u barijatrijskom tretmanu, ovisno o stepenu gojaznosti.
Rana intervencija i preemptivna terapija za redukciju TT može biti primjenjena u gojaznih osoba sa BMI>30 kg/m2 koji imaju rizik za komorbiditete, sa visokim rizikom za smrtnost od bilo kojeg uzroka, kao i sa kardiovaskularnim profilom visokog rizika. Cilj preemptivne terapije je da postigne osrednju redukciju težine uz povoljan risk/benefit odnos koji će opravdati primjenu procedure. Ovisno o okolnostima, može se napraviti ekstenzija indikacija i na pacijente sa BMI<30 kg/m2 koji žele redukciju tjelesne težine, ali koji ne mogu postići istu sa kontrolisanim dijetalnim programom ili lijekovima.
Gubitak tjelesne težine postignut intragastričnim balonom je asociran sa poboljšanjem u svim stanjima povezanim sa gojaznošću. Intragastrični balon za metabolički tretman se može primijeniti u pacijenata sa blagom gojaznosti (BMI>30 kg/m2) u kojih je oporavak od metaboličke bolesti primarni zahtjev. Koegzistirajuće bolesti, kao što je hiperlipidemija, diabetes mellitus tip 2 i hipertenzija, mogu se ili djelimice ili kompletno popraviti čak i sa skromnom redukcijom tjelesne težine. Tretman za metaboličke probleme bi trebao biti relativno niskog rizika i imati primjerenu stabilnost gubitka tjelesne težine.
Cilj terapije IG balonom je postizanje redukcije TT u gojaznih osoba, generalno onih koji imaju BMI>35 kg/m2 sa ili bez komorbiditeta, a koji nisu u stanju da postignu dugotrajni gubitak TT sa nekim od dijetalnih ili farmakoloških režima. Dodatno, IG balon se da primijeniti i u pacijenata sa BMI>40 kg/m2, primarno kao priprema za barijatrijski tretman ili u pacijenata sa povišenim rizikom za hiruršku intervenciju. Gojazni pacijenti koji odbijaju barijatrijsku hirurgiju, takođe dolaze u obzir kao kandidati. Intragastrični balon korišten kao primarna terapija može dovesti do redukcije TT i popraviti sve komorbiditete asocirane sa gojaznošću sa nivoom sigurnosti i efikasnosti koji je komparabilan sa barijatrijskom hirurgijom. Međutim, niža efikasnost je takođe prihvatljiva sa kliničkog aspekta s obzirom na značajno niži nivo rizika kojeg terapija sa IG balonom nosi.
Kome se ne smije plasirati IG balon?
Kriteriji za isključenje obuhvataju svaku situaciju u kojoj se neprihvatljivo povećavaju rizici tretmana sa IG balonom, kao što je velika hijatalna hernija (>5cm), aktivan ulkus u želucu ili duodenumu, prethodna hirurška resekcija želuca, inflamatorna bolest crijeva, gastrointestinalne neoplazme, abnormalnosti usta i ždrijela, aktivno gastrointestinalno krvarenje, poremećaji zgrušavanja krvi, variksi jednjaka, alkoholni abusus ili abusus narkotika, psihijatrijska bolest, trudnoća, korištenje antikoagulanasa ili antiinflamatornih lijekova, kao i određenje kardiovaskularne, plućne ili cerebrovaskularne bolesti.
Kako se plasira/postavlja IG balon?
IG balon je mekani silikonski balon koji može biti ubačen u želudac pod endoskopskom kontrolom. Pacijent prije procedure mora biti na tašte, a antikoagulantna terapija mora biti prekinuta na vrijeme. Antibiotska profilaksa nije potrebna. Nakon insercije praznog balona na čiji je ventil pričvršćen dugi silikonski kateter, prazan balon se pod endoskopskom kontrolom pozicionira tako da njegov distalni kraj bude u završnom dijelu tijela želuca. Procedura se može izvesti ili u kratkotrajnoj intravenskoj anesteziji ili bez iste, ovisno o preferencama pacijenta i ovisno o samoj sigurnosti po samog pacijenta, budući da je anestezija u jako pretilih osoba povezana sa određenim komplikacijama.
Ubacivanje balona se vrši pored endoskopa, nakon podmazivanja balona mineralnim uljem. Balon se potom puni sa 600-700 ml sterilne fiziološke otopine u koju je dodato nekoliko kapi metilenskog plavila. Ovo boji tečnostk koja se ubacuje u balon i omogućava da u slučaju spontanog pucanja ili curenja balona, pacijent primijeti plavu boju stolice i/ili urina i odmah reaguje javljanjem ljekaru.
Nakon punjenja balona, kateter se trzajem odvaja od samozaptivajućeg ventila, te balon ostaje želucu. Sama procedura traje oko 20 minuta, može se izvesti pod svjesnom sedacijom i u ambulantnim uslovima. Nakon procedure se pacijentima daju inhibitori protonske pumpe (IPP poput pantoprazola), lijekovi koji sprečavaju lučaenje kiseline u želucu, kao i lijekovi protiv poraćanja. Preporučljivo je također, prva 24 sata unositi samo bistre tečnosti, a vrlo često zbog mučnine i povraćanja, pacijenti i ne pomišljaju na unos hrane. Tretman oralnim IPP u prvih mjesec dana je obavezan.
Vađenje balona je dosta jednostavna procedura koja se takoe izvodi endoskopski, nakon 6-7 mjeseci od ubacivanja balona. Nakon ulaska u želudac, kroz radni kanal endoskopa se provlači igla za punkciju koja je pričvršćena na kateter koji omogućava da se po ulasku u balon sadržaj balona aspirira. Iglom se ulazi u balon te se uz upotrebu negativnog pritiska sadržaj balona aspirira. Nakon ovoga, igla se vadi vani, te se kroz kanal provlači hvataljka sa kukicama, koja omogućava sigurno hvatanje balona, te se onda isti zajedno sa endoskopom izvlači vani uz ekstrakciju. Nije preporučljivo držati balon preko propisanog vremena u želucu, jer silikon pod djelovanjem želučanih sokova s vremenom propada i može doći do pucanja ili curenja sa svim komplikacijama koje ovo nosi sa sobom.
Komplikacije i nuspojave
Nuspojave nakon IG balona pokazuju najčešće uključuju bol u žličici (33,7%) i mučninu (29%) kao uobičajene neželjene simptome. Refluks želučanog sadržaja ka jednjaku karakterisan jakom žgaravicom (18,3%), ulkusi želuca (2%) i migracija balona (1,4%) su značajno rjeđi, dok su ozbiljne nuspojave kao što je ileus (zapetljaj) tankog crijeva (0,3%), te perforacija (0,1%) značajno rjeđi.
Postoji pojava karakteristične simptomatologije neposredno nakon insercije IG balona, tzv. faza prilagodbe. Pacijenti vrlo često imaju grčevit bol u gornjem dijelu trbuha, kombinovan sa jakom žgaravicom i mučninom, te povraćanjem nakon implantacije balona. Većina ovih simptoma može se olakšati sa većim dozama IPP i antiemetika (lijekova protiv povraćanja), međutim u nekih pacijenata ovi simptomi mogu trajati par sedmica. Neke pacijente se čak mora i hospitalizirati zbog dehidratacije i gubitka elektrolita. U iznimno rijetkim slučajevima može biti potrebna i ekstrakcija balona. Ostale komplikacije uključuju ulkuse i erozije želuca, ezofagitis, gastroezofagealni refluks, a vrlo rijetko i gastrične perforacije i gastrična dilatacija.
Jedna od najgorih komplikacija tretmana jeste spontana perforacija balona, koji onda dalje nošen može migrirati u tanko crijevo – moguće sa posljedičnim mehaničkim ileusom 8zapetljajem crijeva). Iako se balon puni otopinom koja je obojena metilenskim plavetnilom koje u slučaju curenja ili perforacije boji urin i stolicu pacijenta u plavo, ipak se može desiti da ovo pacijent ne primijeti. Premda je ovakav scenarij jako rijedak, na žalost ova komplikacija rezultira sa hirurškom intervencijom sa svim posljedicama koje operacija sa sobom nosi.
Koliko je efikasan balon u gubitku tjelesne težine?
Meta-analiza 15 studija, sa uključenih 3608 pacijenata je najiscrpnija evaluacija efikasnosti IG balona u literaturi. Iako su rezultati bili heterogeni, sumarni gubitak tjelesne težine pri ekstrakciji balona je iznosio u prosjeku 14,7 kg, odnosno pacijenti su u prosjeku gubili oko jedne trećine viška tjelesne mase uz prosječan pad BMI od 5,7 kg/m2. Takođe, u 4,2% pacijenata je bilo potrebno rano vađenje balona zbog intolerance, dok su mučnina i povraćanje bili najčešće komplikacije. Teže komplikacije kao što su ileus odnosno perforacija želuca, bile su rijetke sa učestalošću od 0,8% odnosno 0,1%.
Početni gubitak težine nakon insercije bitan prediktor dugoročnog održavanja tjelesne težine – procent gubitka tjelesne težine u prvom mjesecu je bio snažno asociran sa gubitkom težine nakon 6, 12 i 18 mjeseci. Međutim, ovdje je bitno spomenuti i izvjesnu kontradiktornost u izvještajima, jer prema nekim studijama, iako je IG balon efikasan kao uzrok značajnog gubitka težine, veliki broj pacijenata ponovno vrati težinu nakon ekstrakcije balona.
Ovdje je vrlo važno napomenuti da IG balon nije prečica do gubitka viška tjelesne mase, nego pomoć pri razvoju zdravog životnog stila, te da je nakon vađenja balona, apsolutno neophodno da pacijent nastavi sa higijensko-dijetalnim mjerama kako bi postignuti gubitak na masi i održao.
Kakav je efekat balona na bolesti udružene sa gojaznošću?
Gojaznost je nesumnjivo povezana sa nekoliko bitnih komorbiditeta koji su značajne mete u tretmanu. Studija pacijenata sa balonom pokazuju povoljne efekte na metaboličku bolest uz redukciju pojavnosti metaboličkog sindroma sa 34,8% na 11,6% nakon 12 mjeseci od ekstrakcije. Istovremeno, pojavnost diabetesa se takođe smanjuje sa 32,6% na 21,3%, uz redukciju učestalosti dislipidemije. Čini se da su ovi efekti balona na metaboličku bolest dugotrajni, jer postoje studije koje pokazuju značajan pad u učestalosti metaboličkog sindroma, dijabetesa i povišenog krvnog pritiska i do 3 godine nakon vađenja balona.
Gojaznost je jedan od bitnih riziko faktora za razvoj nealkoholne masne bolesti jetre (NAFLD). Oko 27% pacijenata sa NAFLD mogu razviti fibrozu, a čak 19% njih može razviti i cirozu. Postoje dokazi da IG terapija može poboljšati promjene na tkivu jetre u NAFLD; 6 mjesci nakon impalantacije, značajne redukcije aktivnosti NAFLD su zapažene u pacijenata tretiranih sa IG balonom. Dodatno, procenat steatoze, odnosno stepena zamašćenosti jetre je takođe pokazao trend poboljšanja u onih tretiranih sa IG balonom.
Umjesto zaključka
IG balon je jednostavna metoda koja se može primijeniti na način koji nije zahtjevan za bilo kojeg endoskopistu i koji je lako reverzibilan. Upravo ova jednostavnost omogućava ekspanzivnu ulogu u tretmanu gojaznosti, ovisno o stepenu iste.
IG balon je više od prolaznog kurioziteta. Obećavajući je u poboljšanju kvaliteta života i zdravlja gojaznih pacijenata, a sa druge strane je minimalni invazivan i efikasan metod u tretmanu gojaznosti i asociranih stanja. Posebno mjesto zauzima kao tretman izbora za pacijente kod kojih dijetalne mjere ili medikamentozna terapija nisu od uspjeha, a koji sa druge strane ili odbijaju ili nisu kandidati za hirurški tretman. IG balon kao tretman premoštenja (bridging) do hirurškog tretmana u cilju redukcije rizika za komplikacije, je takođe jedna od primamljivih mogućnosti kliničke upotrebe.
Ukoliko ste zainteresovani za liječenje intragastričnim balonom, molimo da koristite formu za kontakt ispod, brzo ćete dobiti sve povratne informacije:
