Bolesti i stanja Lijekovi i suplementi Sponzorirano Zdravlje i prehrana

Uloga enteralne prehrane u tretmanu COVID-19 infekcije

Teški akutni respiratorni sindrom koronavirus 2 (SARS-CoV-2, ranije 2019-nCoV) novi je soj koronavirusa iz porodice Coronaviridae i smatra se odgovornim za izbijanje niza nedavnih akutnih atipičnih respiratornih infekcija. Bolest uzrokovana ovim virusom, nazvana coronavirusna bolest 19 ili jednostavno COVID-19 prvi put je registrovana u kineskom gradu Wuhanu, a kroz bliske ljudske interakcije ili proliven respiratorni materijal (kašalj, kihanje) proširila se diljem svijeta iznimnom brzom. Zbog posljedica koje virus izaziva, kao i zbog rapidnosti u njegovom širenju, SZO (Svjetska zdravstvena organizacija) je 11. marta 2020. godine proglasila pandemiju. Podaci ove organizacije (SZO) pokazuju kako je u svijetu od proglašenja pandemije pa do danas (informacije ažurirane na datum 16.3.2022) potvrđeno 460.280.168 slučajeva COVID-19, uključujući 6.050.018 smrtnih slučajeva.

Patofiziologija oboljenja

Patofiziološki proces počinje tako što se SARS-CoV-2 koji se prima putem respiratornih aerosola vezuje na epitelne ćelije nosa u gornjim disajnim putevima. Glavni receptor domaćina za ulazak virusa u stanice je ACE-2 koji je u odraslim epitelnim ćelijama nosa visoko ekspimiran. 

U narednih nekoliko dana virus se podvrgava lokalnoj replikaciji i razmnožavanju, a imunološki odgovor koji nastaje tokom ovog perioda dosta je ograničen. Uprkos niskoj virusnoj koncentraciji u ovom trenutku, osoba postaje vrlo zarazna, a virus osjetljiv na testiranje nazalnog brisa. U ovoj fazi dolazi do migracije virusa iz nosnog epitela u gornje disajne puteve. Zbog zahvaćenosti gornjih disajnih puteva virusom, bolest se počinje manifestovati simptomima povišene tjelesne temperature, malaksalosti i suhog kašlja. Tokom ove faze javlja se snažniji imunološki odgovor koji uključuje oslobađanje hemokinskog liganda 10 (CXCL-10) i interferona (IFN-β i IFN-λ) iz ćelija zaraženih virusom. Ovakav imunološki odgovor u najvećem broju slučajeva dovoljan je da spriječi dalje širenje infekcije. 

Ipak, približno jedna petina svih zaraženih pacijenata napreduje u narednu fazu bolesti gdje počinje da razvija teške simptome. U narednoj fazi, virus ulazi u alveolarne epitelne ćelije tipa 2 preko receptora domaćina ACE-2 i počinje se replicirati kako bi proizveo više virusnih nukleokapsida. Virusni pneumociti sada oslobađaju mnoge različite citokine i upalne markere kao što su interleukini (IL-1, IL-6, IL-8, IL-120 i IL-12), faktor nekroze tumora-α (TNF-α), IFN -λ i IFN-β, CXCL 10, monocitni hemoatraktantni protein-1 (MCP-1) i inflamatorni protein makrofaga-1α (MIP-1α). Ovaj proces naziva se ‘citokinska oluja’ i djeluje kao hemoatraktant za neutrofile, CD4 pomoćne T-ćelije i CD8 citotoksične T-ćelije, koje se tada počinju sekvestrirati u plućnom tkivu. Te ćelije odgovorne su za borbu protiv virusa, ali izazivaju i naknadnu upalu i ozljedu pluća. 

Ćelija domaćina prolazi apoptozu uz oslobađanje novih virusnih čestica koje zatim inficiraju susjedne alveolarne epitelne ćelije tipa 2 na isti način. Trajne ozljede uzrokovane sekvestriranim upalnim ćelijama i replikacijom virusa (što dovodi do gubitka pneumocita tipa 1 i tipa 2) dovode do difuznog oštećenja alveola koje na kraju kulminira sindromom akutnog respiratornog distresa (ARDS).

Simptomi i klinička slika 

Većina ljudi zaraženih virusom ima blagu do umjerenu kliničku sliku i oporavlja se bez potrebe za posebnim tretmanom. Međutim, odrđena grupa pacijenata, pretežno stariji ljudi i pacijenti sa komorbiditetima (kardiovaskularne bolesti, dijabetes, hronične respiratorne bolesti ili karcinom) imaju veću vjerojatnoću razvoja ozbiljnih oblika bolesti.

Budući da COVID‐19 zahvata mnoge organe u tijelu ljudi koji od njega boluju mogu imati širok raspon simptoma. Znakovi i simptomi bolesti mogu pomoći pacijentima i zdravstvenim radnicima da pravovremeno uspostave dijagnozu bolesti.

Najčešći simptomi koji se javljaju u općoj populaciji su:

• povišena tjelesna temperatura

• kašalj 

• umor 

• poremećaj ili gubitak čula okusa ili mirisa

• upala grla

Manje uobičajeni simptomi su: 

• grlobolja

 • glavobolja 

• bolovi u mišićima ili zglobovima

 • dijareja 

• osip na koži ili promjena boje prstiju na rukama ili nogama

 • crvene ili nadražene oči. 

Ozbiljni simptomi koji se mogu javiti i zahtjevaju liječničku pomoć: 

• otežano disanje 

• gubitak govora ili pokretljivosti

• zbunjenost 

• bol u prsima.

Trajni simptomi (definirani kao oni koji traju najmanje 60 dana nakon dijagnoze, pojave simptoma ili prijema u bolnicu ili najmanje 30 dana nakon oporavka od akutne bolesti ili otpusta iz bolnice) koji se najčešće javljaju uključuju kratkoću daha ili dispneju, umor ili iscrpljenost te poremećaje spavanja ili nesanicu.

Rezultati pokazuju da se na temelju samo jednog simptoma ili znaka ne može postaviti ispravna dijagnoza COVID‐19. Ipak, gubitak osjeta okusa ili mirisa može biti značajan znak upozorenja na prisustvo bolesti. Povišena tjelesna temperatura ili kašalj također mogu pomoći u diferenciranju pacijenata koji imaju COVID‐19. U svakom slučaju, prisustvo ovih simptoma kod pacijenta ukazuje na nužnost daljnjeg testiranja na COVID-19.

Malnutricija u COVID-u 19

Malnutricija se odnosi na manjak, višak ili neravnotežu u unosu energije i/ili hranljivih materija. Termin malnutricija pokriva 2 široke grupe stanja. Jedna je ‘pothranjenost'—koja uključuje zaostajanje u razvoju (mala visina za dob), gubitak težine (mala težina za visinu), nedovoljnu težinu (mala težina za dob) i nedostatak mikronutrijenata (nedostatak važnih vitamina i minerala). Pothranjenost može biti posljedica neodgovarajućeg unosa hrane, malapsorpcije, sistemskog gubitka nutritiva zbog proljeva, zatajenja jetre ili bubrega, malignih te crijevnih bolesti. Procjena stanja uhranjenosti treba biti dio svakog općeg zdravstvenog pregleda, uključujući anamnezu, fizikalni pregled i birane laboratorijske pretrage. Drugo stanje je prekomjerna težina, gojaznost i nezarazne bolesti povezane s prehranom (kao što su bolesti srca, moždani udar, dijabetes i rak).

Poremećaji u nutritivnom statusu, bilo da se radi o pretilosti ili pothranjenosti, povezani su sa lošijim tokom i ishodom bolesti COVID-19, kao i sa većom osjetljivošću na infekciju. 

Pretilost igra veliku ulogu jer predstavlja prognostički faktor rizika i uzročnik je lošijih ishoda neovisno o dobi, spolu i drugim komorbiditetima. Pothranjenost, s druge strane, kao i nedostatak elemenata u tragovima djeluju kao faktori koji snažno utječu na tok COVID-19, najvjerojatnije zbog njihove visoke prevalencije procijenjene među svjetskom populacijom. 

Nekoliko patogenetskih mehanizama može objasniti složenu interakciju između nutritivnog statusa i infekcije i bolesti SARS-CoV-2, a to se prvenstveno odnosi na sistemsku upalu, oštećenje imunološkog sistema, sarkopeniju i već postojeće povezane bolesti, kao što su respiratorne, kardiovaskularne i metaboličke komplikacije i komorbiditeti u pretilosti. Kada su u pitanju hospitalizirani pacijenti, meta-analiza pokazuje da je prevalencija pothranjenosti vrlo visoka među hospitaliziranim pacijentima s COVID-19, te da je smrtnost među hospitaliziranim pacijentima s COVID-19 više od 10 puta vjerojatnija kod pothranjenih pacijenata u poređenju s onima koji nisu pokazivali znakove malnutricije. Osim toga, otkriveno je i da postoji povezanost između ranijih dijagnoza pothranjenosti i teškog oblika COVID-19 kako u pedijatrijskoj, tako i u medicini za odrasle. 

S jedne strane, u pedijatrijskoj populaciji, učinak pothranjenosti u anamnezi na teški oblik ispoljavanja COVID-19 najveći je kod mlađe djece (manje od 5 godina), ali taj rizik tek neznatno opada s dobi. S druge strane, djeca koja nisu u riziku od pothranjenosti (ili koja nemaju historiju dijagnoze pothranjenosti) imaju mnogo strmiji pad rizika od teške bolesti COVID-19 s dobi, tako da su pacijenti stariji od 5 godina bez historije pothranjenosti u znatno manjem riziku od razvoja teških oblika bolesti COVID-19 od njihovih pothranjenih vršnjaka. 

Suštinski je dokazano da su oboljenja COVID-19 i pothranjenost u usko vezanom odnosu. Pandemija COVID-19 može dovesti do povećane incidencije pothranjenosti u pedijatrijskoj populaciji, a pothranjeni pacijenti ili pacijenti s rizikom od pothranjenosti u većoj su opasnosti da obole od težih oblika ove bolesti.

Slične rezultate pokazuju i studije na odraslim osobama. Naime, pacijenti s bolešću COVID-19 skloni su razvoju značajnog gubitka težine i kliničke kaheksije. Učestalost gubitka težine ≥5% (što definiše kaheksiju) kod ovih pacijenata iznosi u prosjeku 37% (raspon 29-52%). Smatra se da kaheksija povezana s COVID-19 utječe na mišićno i masno tkivo, kao što je slučaj i kod mnogih drugih kaheksija povezanih sa hroničnim bolestima.  Mnogo je metaboličkih i nutritivnih faktora koji mogu pridonijeti tjelesnom gubitku kod COVID-19, a vjerojatno uključuju i komplikacije poput srčane i bubrežne disfunkcije, specifične za ovo oboljenje.

Preporuke za nutritivne intervencije u COVID-19 oporavku

Sprovedene studije ukazuju na to da terapija nutritivnom potporom poboljšava kliničke ishode pacijenata s nutritivnim rizikom. Kroz probir i procjenu nutritivnog rizika, rano otkrivanje pacijenata kojima je potrebna nutritivna intervencija od velikog je značaja u cjelovitom liječenju nove koronarne pneumonije.

Nutritivnu potporu, definisanu kao pružanje enteralne ili parenteralne prehrane, kao i rehabilitacijsku tjelovježbu, treba obezbijediti ovakvim pacijentima što je prije moguće. Enteralna prehrana uključuje oralno uzimanje hrane ili dodataka, kao i primjenu hranjivih tvari putem sondi u gastrointestinalni trakt. Parenteralna prehrana, s druge strane, je intravenska primjena hranjivih tvari u krvotok, bilo perifernim ili centralnim venskim sistemom.

Na ovaj način osigurava se optimalan unos svih hranjivih tvari, s posebnim naglaskom na one koji imaju ključnu ulogu u imunološkom sistemu (povećan unos nekih mikronutrijenata kako bi se smanjio rizik i posljedice infekcija, budući da infekcije i drugi stresori mogu smanjiti status mikronutrijenata). 

Europsko društvo za kliničku prehranu i metabolizam (ESPEN) preporučuje davanje enteralnih pripravaka pacijentima s COVID-19 i to onih koji osiguravaju najmanje 400 kcal/dan i ≥30g proteina/dan kada oralni unos nije dovoljan za zadovoljavanje procijenjenih prehrambenih potreba. Enteralni pripravci s visokim sadržajem proteina stoga su posebno važni starijim pacijentima, onima s kroničnim stanjima, te pacijentima koji su otpušteni iz jedinice intenzivne njege (JIL).

Pacijentima sa visokim rizikom od malnutricije (smanjen apetit ili tjelesna težina, komorbiditeti ili osjećaj slabosti) sugeriše se uzimanje ovih enteralnih pripravaka 2 puta dnevno tokom 4 sedmice (za akutna stanja ili pacijente koji su nedavno otpušteni iz bolnice) ili tokom 12 sedmica (hronično stanje), uz savjete o raznovrsnoj prehrani.

Oralne dodatke prehrani (ONS, enteralni pripravci) treba koristiti kad god je to moguće kako bi se zadovoljile potrebe pacijenata, kada savjetovanje o prehrani i obogaćivanje hrane nisu dovoljni za povećanje energetskog unosa.

Budući da etiološko i definitivno učinkovito liječenje za COVID-19 još nije utvrđeno, sve faktore rizika povezane sa ozbiljnošću bolesti (uključujući poremećaje nutritivnog statusa) treba prepoznati i kontrolisati. Stoga, međunarodne smjernice preporučuju temeljitu nutritivnu procjenu pri prvoj evaluaciji, a zatim povremeno tijekom bolesti, kako bi se rano izvršila razumna nutritivna intervencija kao sastavni dio u liječenju pacijenata s COVID-19. 

U tom smislu, doba COVID-19 može predstavljati priliku da se naglasi važnost nutritivnog statusa kao kritične tačke odgovora domaćina na infekcije, terapije i vakcine.

Članak sponzoriše farmaceutska kuća:

OCIJENITE OVAJ ČLANAK:
Sending
User Review
4 (1 vote)

Tanja Kovač

Mr.pharm. Tanja Kovač je uposlena u bolnici JZU “Sveti apostol Luka” Doboj.